Til
Arbeidsoppgave og salærfastsettelse Arbeidsoppgaven skal innleveres snarest mulig og senest innen 3 md. etter avsluttet arbeid, jf. salærforskriften § 5.
(salærfastsettende myndighet)	Skjemaet skal leveres inn i to eksemplarer.
Felles skjema for salærberegning etter medgått tid og stykkpris.
Gjelder opplysninger om salærberettiget, klient og arbeidets art fylles ut av alle. Gjelder arbeid som betales med stykkpris, jf. stykkprisforskriften 12.12.05. Gjelder begjæring om utvidelse av bevilling til fritt rettsråd i stykkprissaker (stykkprisforskriften § 6.2, jf. rettshjelpforskriften 12.12.05 § 3-5). Gjelder begjæring om salærfastsettelse etter medgått tid i fri sakførselssaker/straffesaker som betales med stykkpris (stykkprisforskriften § 4-5, jf. rettshjelpforskriften § 6.2 og stykkprisforskriften § 11). Gjelder salærberegning etter medgått tid, jf. salærforskriften 3.12.97. Del 5 skal også fylles ut i utlendingssaker. Gjelder salær ved reisefravær, andre utgifter, fylles ut av alle. Gjelder mva-beregning og samlet krav fylles ut av alle. Gjelder salærfastsettelse fylles ut av salærfastsettende myndighet.
Del 1 Opplysninger om salærberettiget, klient og arbeidets art fylles ut av alle
Navn	Yrke
Fra
Postadresse	Kontonr.
Fødselsnr.	Skatteprosent	Skattekommune
Org.nr./mva.-nr.	Klientnr.	Fakturanr.
Offentlig straffesak	Saksnr.	Ved (instansens navn)
Sak	Fri sakførselssak
Fritt rettsråd
Egenandel	Beløp
Klientens navn	Dato for påbegynt og avsluttet arbeid
Tjeneste/ oppdrag	Fritt rettsråd	Fast forsv.	Turnusforsv.	Oppn. fylkesnemnd	Fylkesmann
Prosessflm.	Annen forsv.	Sakkyndig	Oppn. av retten	Bistandsadvokat	Tolk
I medhold av (angi vedk. lovbestemmelse eller bevilling av dato)
Sakstype i fritt rettsråd:	Sakstype i fri sakførsel:
Rettshjelps- område	Utlendingssak, § 11.1 nr. 1	Voldsoffer erstatningssak mot gj. pers, § 16.1, jf. § 11.1 nr. 4
Barnevernssak, § 11.1 nr. 2	Vernepliktig, § 16.1, jf. § 11.1 nr. 5
Urettmessig straffeforfølgning, § 11.1 nr. 3	Militærnektersak, § 16.1 nr. 1
Voldsoffer erstatningssak mot gj. pers., § 11.1 nr. 4	Overprøving tvangsinngrep, § 16. 1 nr. 2
Vernepliktig, § 11.1 nr. 5	Anbefalt av Sivilombudsmann, § 16.1 nr. 3
Vurdering av anmeldelse, § 11.1 nr. 6	Utlendingsfengsling, § 16.1 nr. 4
Tvangsekteskap, § 11.1 nr. 7	Umyndiggjøringssak, § 16.1 nr. 5
Saker for fylkesmannen, psykisk helsevernloven § 11.1 nr. 8	Barneloven § 61.1 nr. 5, § 16.1 nr. 6
Felleseieskifte, § 11.2 nr. 1	Tvangsekteskap, § 16.1, jf. § 11.1 nr. 7
Barnefordeling/samværsrett, § 11.2 nr. 1	Separasjons-/skilsmissesak, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 1
Øk. oppgjør etter ugift samliv, § 11.2 nr. 2	Felleseieskifte, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 1
Øvrige saker etter § 11.2 nr. 1 eller 2	Barnefordeling/samværsrett, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 1
Personskadeerstatning, § 11.2 nr. 3	Øk. oppgjør etter ugift samliv, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 2
Oppsigelse/utkastelse i husleie, § 11.2 nr. 4	Personskadeerstatning, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 3
Oppsigelse i arbeidsforhold, § 11.2 nr. 5	Oppsigelse/utkastelse i husleie, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 4
Sak om voldsoffererstatning, § 11.2 nr. 6	Oppsigelse i arbeidsforhold, § 16.2, jf. § 11.2 nr. 5
Klagesaker etter folketrygdloven § 21-12. § 11.2 nr. 7	Uprioritert sak, § 16.3
Uprioritert sak, § 11.3	Anke til Trygderetten, § 17.1
Sak til behandling i EMD, § 12.1 nr.1	Sosialtjenesteloven kap 9, § 17.3 nr. 1
Barnebortføringssak, § 12.1 nr. 2	Barnevernloven kap 7, § 17.3 nr. 2
Annen sak i utlandet, § 12.2	Psykisk helsevernloven § 6-4, § 17.3 nr. 3
Straffesak:	Smittevernloven kapittel 5, § 17.3 nr. 4
GA-3024 B (Godkj. 06-17) Elektronisk utgave	Side 1 av 6
Del 1 Opplysninger om salærberettiget, klient og arbeidets art fylles ut av alle
Er det tidligere ytet rettshjelp i samme sak, for eksempel i fritt rettsrådssak eller i fengslingssak? Hvis ja, angi når, hvor mye og til hvem:	Ja	Nei
Tidligere ytelser	Er saken overtatt fra annen advokat? Hvis ja, fra hvem:	Ja	Nei
Må besvares
Er saken overtatt til annen advokat? Hvis ja, til hvem:	Ja	Nei
Er det tidligere ytet rettshjelp til samme person de siste 2 år? Hvis ja, angi når det ble innvilget, hvilke(n) sak(er), hvor mye og fra hvem:	Ja	Nei
Salær for	Stykkpris (Del 2)	Salærfastsettelse etter medgått tid (Del 5)
Del 2 Saker hvor det er innvilget fri rettshjelp med stykkpris/straffesaker med stykkpris
Kort redegjørelse for saksforholdet og resultatet av arbeidet
Fritt rettsråd, jf. stykkprisforskriften § 5 Fritt rettsråd hvor faktisk utført arbeid ikke overstiger 2 timer betales med 1,5 ganger salærsatsen.	Stykk-pris	Faktisk time-bruk	Angi stykkpris eller 1,5	Salær-sats	Beløp
Fritt rettsråd som overstiger 2 timer:	(Med 1 desimal)
1. Utlendingssak, jf. rettshjelpsloven § 11 første ledd nr. 1:	§ 5.2 nr. 1
• Sak om bortvisning, utvisning og tilbakekall av gitt tillatelse	§ 5.2 nr. 1 a	3
- Ved klage gis et tillegg med 1 gang salærsatsen	1
- Tillegg ved personlig fremmøte i Utlendingsnemnda	5
• Enslig mindreårig asylsøker, rikets sikkerhet, utenrikspolitiske
forhold, eksklusjon fra flyktningstatus	§ 5.2 nr. 1 b	3
- Ved klage gis et tillegg med 5 ganger salærsatsen	5
- Tillegg ved personlig fremmøte i Utlendingsnemnda	5
• Utlending som klager over negativt vedtak på søknad om asyl:	§ 5.2 nr. 1 c
- I ordinær asylsak	§ 5.2 nr. 1 c nr. 1	5
- Tillegg ved personlig fremmøte i Utlendingsnemnda	5
- I asylsak som anses å være åpenbart grunnløs	§ 5.2 nr. 1 c nr. 2	3
- Tillegg ved samtykke om utsatt iverksettelse	2
- Tillegg ved personlig fremmøte i Utlendingsnemnda	5
• I asylmottak etter Dublin II-forordningen og i 1.asyllandssak	§ 5.2 nr. 1 c nr. 3	2
- Tillegg ved samtykke om utsatt iverksettelse	3
- Tillegg ved personlig fremmøte i Utlendingsnemda	5
- Tillegg for ektefelle/partner/samboer/barn mellom 14-18 år (1 gang salærsatsen pr. person)	§ 5.2 nr. 1
2. Erstatning for urettmessig straffeforfølgning	§ 5.2 nr. 2	5
3. Voldsoffer i erstatningssak mot gjerningsperson	§ 5.2 nr. 3	7
4. Vernepliktige i førstegangstj. (stykkprisen i sakstype utfylles)	§ 5.2 nr. 4
5. Vurdering av anmeldelse	§ 5.2 nr. 5	3
6. Tvangsekteskap	§ 5.2 nr. 6	12
7. Ekteskaps- og familiesaker	§ 5.2 nr. 7
- Felleseieskifte/økonomisk oppgjør etter ugift samliv	§ 5.2 nr. 7 a	7
- Foreldreansvarlig/daglig omsorg og samværsrett	§ 5.2 nr. 7 b	7
- Foreldreansvarlig/daglig omsorg og felleseieskifte/øk. oppgjør	§ 5.2 nr. 7 c	12
- Saker som ikke faller inn under § 5.2 nr. 7 a-c	§ 5.2 nr. 7 d	3
GA-3024 B Elektronisk utgave	Side 2 av 6
Del 2 Saker hvor det er innvilget fri rettshjelp med stykkpris/straffesaker med stykkpris
Fritt rettsråd, jf. stykkprisforskriften § 5 og rettshjelpsloven § 7.3 Fritt rettsråd hvor faktisk utført arbeid ikke overstiger 2 timer betales med 1,5 ganger salærsatsen.	Stykk-pris	Faktisk time-bruk	Angi stykkpris eller 1,5	Salær-sats	Beløp
8. Personskade/tap av forsørger (ikke rettferdsvederlag):	§ 5.2 nr. 8	7
9. Oppsigelse/utkastelse av bolig som leietaker bebor	§ 5.2 nr. 9	6
10. Oppsigelses og avskjedigelsessak i arbeidsforhold	§ 5.2 nr. 10	6
11. Saker om voldsoffererstatning:	§ 5.2 nr. 11
- Søknad om voldsoffererstatning	§ 5.2 nr. 11 a	5
- Klage over avslag på søknad om voldsoffererstatning	§ 5.2 nr. 11 b	3
12. Klagesaker etter folketrygdlovens § 21-12	§ 5.2 nr. 12	7
13. Saker for fylkesmannen etter psykisk helsevernloven	§ 5.2 nr. 13	5
14. Annen sak etter rettshjelpsloven § 11 første og annet ledd	§ 5.3	7
15. Sak etter rettshjelpsloven § 11 tredje ledd	§ 5.4	5
Fradrag for eventuell egenandel	÷
Sum overføres til del 7
Fri sakførsel, jf. stykkprisforskriften § 6	Multi- plikator	Salær- sats	Beløp
Forhandlingsmøte dag 1-2	Timetall	x 2,75
Forhandlingsmøte dag 3	Timetall	x 2,4
Sum overføres til del 7
Straffesaker, jf. stykkprisforskriften §§ 7-10:
Forsvarer hovedforhandling	Multi- plikator	Salær- sats	Beløp
Hovedforhandling i tingrett/lagmannsrett som ikke overstiger 2 timer	6
Hovedforhandling i tingrett/lagmannsrett som ikke overstiger 3,5 timer	8
Hovedforhandling i tingrett/lagmannsrett ny forsvarer varighet over 3,5 timer, dag 1	Timetall	x 2,25
Hovedforhandling i tingrett/lagmannsrett ny forsvarer, dag 2-5	Timetall	x 2,00
Hovedforhandling i lagmannsrett samme forsvarer varighet over 3,5 timer, dag 1	Timetall	x 2,00
Hovedforhandling i lagmannsrett samme forsvarer, dag 2-5	Timetall	x 1,75
Tilståelsessak	Multi- plikator	Salær- sats	Beløp
Tilståelsessak rettsmøte varighet inntil 1,5 timer	4,5
Tilståelsessak	Antall halvtimer i rettsmøte som overstiger 1,5 timer	x 0,75
Bistand skriftlig ankeerklæring/støtteerklæring til anke	0,5
Fengslingsoppdrag etter straffeprosessloven/utlendingsloven	Multi- plikator	Salær- sats	Beløp
Førstegangsfengsling rettsmøte varighet inntil 1 time	5
Førstegangsfengsling rettsmøte	Antall halvtimer i rettsmøte som overstiger 1 time	x 0,50
Forlengelsesfengsling rettsmøte varighet inntil 1 time	Antall rettsmøter	x 2,00
Forlengelsesfengsling rettsmøte	Antall halvtimer i rettsmøte som overstiger 1 time	x 0,50
Bistand skriftlig kjæremålserklæring/støtteskriv til kjæremål	Antall	x 0,50
Bistand i varetektsperioden	Antall dager	x 0,15
Antall perioder à 14 dager ikke brev og besøksforbud	Antall perioder
Medgått tid fengselsbesøk ikke brev- og besøksforbud maks 1 time pr. påbegynte perioder à 14 dager	Totalt timeantall
Antall perioder à 14 dager brev og besøksforbud	Antall perioder
Medgått tid fengselsbesøk brev- og besøksforbud maks 2 timer pr. påbegynte perioder à 14 dager	Totalt timeantall
GA-3024 B Elektronisk utgave	Side 3 av 6
Bistandsadvokat hovedforhandling (arbeid etter tiltaledato): (Multiplikatorene er endret fra 01.07.08. De nye satsene gjelder oppdrag med tiltaledato etter endringen.)	Multi- plikator	Salær- sats	Beløp
Hovedforhandling tingrett/lagmannsrett ny advokat, dag 1	Timeantall	x 2,00
Hovedforhandling tingrett/lagmannsrett ny advokat, dag 2-5	Timeantall	x 1,75
Hovedforhandling lagmannsrett samme advokat, dag 1	Timeantall	x 1,75
Hovedforhandling lagmannsrett samme advokat, dag 2-5	Timeantall	x 1,60
Sum overføres til del 7
Del 3 - Begjæring om utvidelse av bevilling til fritt rettsråd i stykkprissaker (fylles ikke ut hvis fylkesmannen allerede har gitt utvidet bevilling til fritt rettsråd, retthjelpforskriften § 3-5)
Det må godtgjøres at det foreligger slike særlige omstendigheter ved oppdraget som begrunner en timebruk som overstiger det dobbelte av fastsatt stykkpris (stykkprisforskriften § 5 femte ledd, jf. rettshjelpsforskriften § 3-5) og forklares hva timebruken har gått med til (salærforskriften § 5). Egenerklæringsskjemaet for fri retthjelp må vedlegges søknaden.
Del 4 - Begjæring om salærfastsettelse etter medgått tid i fri sakførselssaker/straffesaker som betales med stykkpris
Det må godtgjøres at det foreligger slike særlige omstendigheter ved oppdraget som begrunner en timebruk som overstiger fastsatt stykkpris med mer enn 50 % (stykkprisforskriften § 6 annet ledd, jf. rettshjelpsforskriften § 4-5 og stykkprisforskriften § 11) og forklares hva timebruken har gått med til (salærforskriften § 5). I fri sakførselssaker må egenerklæringsskjemaet for fri rettshjelp vedlegges søknaden. Dersom et fengslingsoppdrag allerede er betalt med stykkpris, skal den totale stykkprisen frem til avsluttet oppdrag oppgis, jf. stykkprisforskriften § 9, jf. § 11.
Del 5 - Salærberegning på grunnlag av medgått tid Fylles ut hvor det er aktuelt med utvidet bevilling til fritt rettsråd utover stykkpris (se del 3) og i saker hvor det ikke gis stykkpris men er innvilget fritt rettsråd av fylkesmannen (saker hvor de økonomiske vilkår ikke er oppfylt og saker etter rettshjelpsloven § 12). Fylles ut hvor det er aktuelt med utvidet bevilling til fri sakførsel utover stykkpris (se del 4) og i saker hvor det ikke gis stykkpris men er innvilget fri sakførsel. Fylles ut i stykkprisregulerte straffesaker hvor det er aktuelt med salærfastsettelse etter medgått tid (se del 4) og i straffesaker som ikke betales med stykkpris.
Hvis ikke allerede forklart i del 3/4; kort redegjørelse for saksforholdet og resultatet av arbeidet:
GA-3024 B Elektronisk utgave	Side 4 av 6
Arbeidets art (for eksempel forberedende arbeid i rettssaker, klientmøte el., etterarbeid). Dersom det søkes om salær- fastsettelse etter medgått tid i fengslingssak som er betalt fortløpende med stykkpris (stykkprisforskriften § 11 annet ledd), oppgis kun antall timer som overstiger total stykkpris. (Del av total stykkpris som ikke er avregnet tidligere føres under del 2)	Timer	Salær- sats	Beløp
Rettsmøter	Dato	Fra kl.	Til kl.
Fradrag for eventuell egenandel	÷
Sum overføres til del 7
Del 6 Salær ved reisefravær og andre utgifter
Dato	Fra kl.	Til kl.	Timer	Salærsats	Beløp
Reisefravær, jf.
salærforskriften
§ 8
Sum
Utlegg, fritatt mva. -spesifiseres (skyss- og kostutlegg etc. som godtgjøres etter vanlig reiseregning tas ikke med)
Utlegg, pliktig mva. -spesifiseres (skyss- og kostutlegg etc. som godtgjøres etter vanlig reiseregning tas ikke med)
Del 7 Mva-beregning og samlet krav
Mva.-grunnlag	Mva.% fylles inn hvis mva-pliktig arbeid/utlegg m.v (settes ellers til 0)	Mva kr.	Krav inkl. ev. mva.
Del 2	Salær ekskl. ev egenandel
Del 5	Salær ekskl. ev egenandel
Del 6	Fraværsgodtgjørelse
Del 6	Utlegg mva.-pliktig
Del 6	Salær Utlegg ikke mva.-pliktig
Mva. av ev. egenandel
Samlet krav
Sted	Dato	Underskrift
GA-3024 B Elektronisk utgave	Side 5 av 6
Del 8 Salærfastsettelse Fylles ut av salærfastsettende myndighet
Salærkravet godtas	Mva. av egenandel
Salærkravet godtas ikke
Begrunnelse
Det offentliges del av salæret fastsettes etter dette til kr
Salærfastsettelse foretatt av domstolene kan påkjæres til overordnet domstol etter reglene i rettshjelploven § 27, jf. salærforskriften § 13. Kjæremålsfristen er en måned. Ved kjæremål betales samtidig gebyr, jf. rettsgebyrloven § 8, 7. ledd. Øvrige salærfastsettelser og vedtak i medhold av salærforskriften kan påklages til Justissekretariatene, jf. salærforskriften § 13. Klagefristen er tre uker.
Sted	Dato	Stempel og underskrift
Dommer/bem. hos fylkesmannen mv.
Fylles ut av anvisende myndighet
Registreres	Brukernr.	TT-kode	M	Beløp	Kontonr.	Kostnadssted
i SLP
For anviser/dato	Kasserer	Kvittering
GA-3024 B Elektronisk utgave	Side 6 av 6